Contraception et santé de la femme

Présentation

Séance 1 · Niveau 2 — Les pilules contraceptives en officine : cycle, œstroprogestatifs et progestatifs seuls, conduite en cas d'oubli, contraception d'urgence et signes d'alerte.

Objectifs

Pour revoir la séance ou l'organiser en staff, le replay et le diaporama de la formation sont conservés ci-dessous. Le support complet est également disponible sur le player CROP.

Support de séance : Contraception et santé de la femme — CROP n2:0

Rappel : le diaporama est un support pédagogique. Il ne remplace ni le RCP des spécialités, ni l'ordonnance, ni l'avis du pharmacien.

La contraception hormonale repose sur l'administration d'hormones œstrogéniques et/ou progestatives. On distingue les œstroprogestatifs (OP), aussi appelés contraceptifs hormonaux combinés (CHC), et les progestatifs seuls.

1.1. Cycle menstruel : les trois phases

• Phase folliculaire (J1 à J14 environ) — le cycle commence le premier jour des règles, où la muqueuse utérine est éliminée. Sous l'effet de la FSH, plusieurs follicules ovariens se développent mais un seul atteint la maturité. Les œstrogènes produits épaississent la muqueuse utérine.
• Ovulation (vers J14) — un pic de LH provoque la rupture du follicule mature et la libération de l'ovule dans la trompe de Fallope.
• Phase lutéale (J15 à J28 environ) — le follicule rompu devient le corps jaune qui produit de la progestérone, préparant la muqueuse à une éventuelle implantation. En l'absence de fécondation, le corps jaune dégénère, les hormones chutent et les règles surviennent.

1.2. La période de fertilité féminine

• Fenêtre fertile — elle dure environ 6 jours : les 5 jours précédant l'ovulation plus le jour de l'ovulation. La période optimale va du jour 10 au jour 15 d'un cycle de 28 jours.
• Survie des spermatozoïdes — 3 à 5 jours dans le tractus reproducteur : un rapport quelques jours avant l'ovulation peut féconder.
• Survie de l'ovule — 12 à 24 heures pour être fécondé.

Les pilules œstroprogestatives associent un œstrogène et un progestatif. On les classe par générations selon le progestatif.

2.1. Prise et saignements de privation

• Prise de 21 jours consécutifs, suivie de 7 jours sans pilule ou sous placebo (placebo dans le cas de Minesse).
• Pendant cette fenêtre sans hormones survient un saignement de privation : une réaction à l'arrêt des hormones exogènes et au rejet de la muqueuse. Il ressemble aux règles mais n'est pas un cycle ovulatoire naturel.

2.2. Mécanisme d'action : trois niveaux

• Blocage de l'ovulation par rétrocontrôle négatif sur l'axe hypothalamo-hypophysaire.
• Épaississement de la glaire cervicale, réduisant la mobilité des spermatozoïdes.
• Modification de l'endomètre, empêchant la nidation.

Le succès de la pilule repose sur quelques règles de prise simples, à expliquer et à faire répéter à la patiente.

3.1. Quand commencer la plaquette

• Débuter le premier jour des règles : protection contraceptive immédiate et optimale.
• Début après le premier jour des règles : protection complémentaire (préservatifs) pendant les 7 premiers jours de prise.
• Ne pas dépasser les 5 premiers jours du cycle : débuter au début du cycle synchronise la prise avec le cycle naturel et prévient l'ovulation dès le départ.
• La prise doit se faire à heure fixe.

Avant de délivrer ou de conseiller un œstroprogestatif, vérifier les contre-indications et annoncer les effets indésirables probables.

4.1. Contre-indications principales

4.2. Effets indésirables (à annoncer)

• Douleurs mammaires.
• Troubles du cycle menstruel.
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales.
• Céphalées.
• Modifications de l'humeur (dépression, nervosité), de la libido.
• Acné.
• Variations de poids (prise modérée d'environ 2 kg possible, non systématique).

4.3. Tabac et œstroprogestatifs

• Risque de thrombose : l'association augmente le risque de caillots sanguins, particulièrement après 35 ans.
• Système cardiovasculaire : risque accru d'AVC et d'infarctus.
• Effets hormonaux : le tabac perturbe l'efficacité contraceptive et majore les effets secondaires.

La pilule progestative seule (microprogestative ou minipilule) ne contient pas d'œstrogène. Deux familles se distinguent par leur progestatif.

5.1. Les deux familles de minipilules

• Lévonorgestrel (ex. Microval) — action essentiellement périphérique : épaissit la glaire cervicale (imperméable aux spermatozoïdes), avec une action anti-gonadotrope partielle. Les règles sont généralement conservées. Tolérance à l'oubli faible : 3 heures.
• Désogestrel (ex. Moonia) — effet anti-gonadotrope plus marqué en plus des effets périphériques : l'ovulation est supprimée dans la plupart des cas. Le délai d'oubli est plus long, comparable à celui des œstroprogestatifs.

5.2. Prise en continu

• Prises en continu, sans interruption ; plaquettes de 28 comprimés, un comprimé par jour à la même heure.
• Efficacité contraceptive atteinte après environ 48 heures de prise, à condition que le premier comprimé soit pris le premier jour des règles.

Quatre situations particulières sont fréquentes en officine : l'allaitement, le projet de grossesse, l'humeur et l'acné.

6.1. Allaitement

• Chez la femme allaitante, les minipilules sont recommandées : elles n'affectent pas la production de lait, contrairement aux contraceptifs combinés dont les œstrogènes peuvent réduire la quantité de lait.
• Les progestatifs passent en très petites quantités dans le lait maternel.
• L'absence d'œstrogène réduit le risque de caillots sanguins, un avantage majeur en période post-partum.

6.2. Fertilité et retour à la fertilité

• La contraception orale n'a pas d'impact négatif à long terme sur la fertilité : l'effet est réversible à l'arrêt.
• La plupart des femmes retrouvent une fertilité normale assez rapidement — l'ovulation peut reprendre dès le cycle suivant, parfois après quelques mois.
• Quelques irrégularités menstruelles transitoires sont possibles après l'arrêt.

6.3. Troubles de l'humeur

• Les résultats des études sont contrastés. Une étude de 2020 (Université d'Ottawa) a mis en évidence des changements structurels dans les régions du cerveau impliquées dans la mémoire et le traitement des émotions.
• L'impact varie selon le type de contraceptif, la variabilité individuelle et l'âge de début.

6.4. Acné

• Certains progestatifs androgéniques peuvent augmenter la production de sébum et aggraver l'acné chez certaines patientes.
• À l'inverse, les pilules combinées réduisent les androgènes, donc le sébum : elles traitent l'acné et stabilisent les fluctuations hormonales. L'adaptation peut temporairement affecter la peau.

Les questions de comptoir les plus fréquentes, et les réponses attendues (fidèles au document source).

7.1. Quand dois-je commencer ma plaquette ?

Débuter le premier jour des règles pour une efficacité immédiate. Si le début a lieu après le premier jour des règles, utiliser une méthode complémentaire (préservatifs) pendant les 7 premiers jours; ne pas dépasser les 5 premiers jours du cycle.

7.2. J'ai eu un rapport non protégé, que dois-je faire ?

Prendre la contraception d'urgence le plus rapidement possible : efficace à 95 % dans les 12-24 premières heures, efficacité avec diminution progressive jusqu'à 5 jours pour l'ulipristal acétate (Ellaone).

7.3. Je ne veux pas avoir mes règles pendant mes vacances

• Plaquette de 21 jours — enchaîner directement la plaquette suivante sans la pause de 7 jours.
• Plaquette de 28 jours — sauter les comprimés placebo et commencer la nouvelle plaquette.

7.4. Dois-je reprendre ma contraception même si mes règles ne sont pas terminées ?

Oui : reprendre le jour prévu même si les saignements se poursuivent, sinon l'effet contraceptif n'est plus assuré.

7.5. Que faire en cas de vomissements ?

En cas de vomissements dans les 4 heures suivant la prise, reprendre un comprimé.

7.6. Vais-je grossir avec la pilule ?

Une prise de poids modérée (environ 2 kg) est possible mais non systématique.

La conduite en cas d'oubli dépend du type de pilule. Ces règles sont à transmettre telles quelles au comptoir.

8.1. Œstroprogestatifs

• Oubli < 12 heures — prendre la pilule oubliée dès que la patiente s'en souvient, continuer à l'heure habituelle : l'efficacité est maintenue, aucune précaution supplémentaire.
• Oubli > 12 heures — prendre la pilule dès que possible, même si cela signifie prendre deux pilules en même temps ; continuer à l'heure habituelle ; protection complémentaire (préservatifs) pendant les 7 jours suivants ; si l'oubli concerne l'une des 7 dernières pilules de la plaquette, commencer directement la plaquette suivante sans la pause.

8.2. Microprogestatives (lévonorgestrel : tolérance 3 heures)

• En cas de dépassement du délai : prendre le comprimé oublié dès que possible, continuer la plaquette normalement.
• Utiliser une contraception complémentaire (préservatif) pendant 7 jours.
• Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli : envisager une contraception d'urgence.

8.3. Oubli de deux pilules ou plus

L'oubli de deux pilules ou plus, surtout au début ou à la fin de la plaquette, augmente le risque de grossesse : envisager une contraception d'urgence en cas de rapports non protégés dans les jours précédant l'oubli.

9.1. Médicaments qui diminuent l'efficacité de la pilule

• Rifampicine.
• Carbamazépine.
• Phénobarbital.
• Millepertuis (phytothérapie).

Une surveillance médicale régulière est nécessaire chez les patientes sous ces traitements.

9.2. Signes qui doivent alerter (consulter immédiatement)

Deux idées reçues tenaces circulent au comptoir. Voici la réponse exacte.

10.1. « Il n'y a pas de risque de grossesse puisque j'ai encore mes règles »

Faux — une grossesse est possible à n'importe quel moment du cycle car une ovulation peut se déclencher très tôt, même pendant les règles.

10.2. « Il n'y a aucun risque de tomber enceinte avant les premières règles »

Vrai et faux — il y a un risque si un rapport a eu lieu dans le mois précédant l'arrivée des premières règles, car la première ovulation précède leur arrivée.

La contraception orale repose sur des hormones œstrogéniques et/ou progestatives. On en distingue deux grandes familles : les œstroprogestatifs (OP) et les progestatifs seuls. Pour bien conseiller à l'officine, il faut maîtriser le cycle, les générations de pilules et la conduite en cas d'oubli.

1. Le cycle et la fenêtre fertile

Le cycle dure environ 28 jours : phase folliculaire (J1-J14, les œstrogènes épaississent la muqueuse), ovulation vers J14 (pic de LH), phase lutéale (J15-J28, progestérone du corps jaune). En absence de fécondation, les hormones chutent et les règles surviennent. La fenêtre fertile couvre environ 6 jours — les 5 jours avant l'ovulation plus le jour de l'ovulation. Les spermatozoïdes survivent 3 à 5 jours, l'ovule 12 à 24 heures.

2. Les œstroprogestatifs

Classés par générations : 1ʳᵉ noréthindrone (Primolut nor), 2ᵉ lévonorgestrel (Microgynon), 3ᵉ désogestrel/gestodène (Harmonet, Minesse), 4ᵉ drospirénone (Jasmine). Prise 21 jours puis 7 jours de pause (ou placebo pour Minesse) : le saignement de privation n'est pas un vrai cycle. Mécanisme triple — blocage de l'ovulation, glaire épaisse, endomètre modifié.

3. Les progestatifs seuls

Pas d'œstrogène, prise en continu (28 comprimés, heure fixe). Le lévonorgestrel (Microval) agit surtout sur la glaire cervicale : tolérance à l'oubli de 3 heures. Le désogestrel (Moonia) supprime l'ovulation la plupart du temps : délai d'oubli comparable aux OP. Efficacité après environ 48 heures si début au premier jour des règles.

4. Situations particulières

• Allaitement — minipilules recommandées : pas d'effet sur le lait, passage faible, moins de risque de caillots.
• Fertilité — réversible : retour rapide (cycle suivant à quelques mois).
• Humeur — effets contrastés selon la pilule, la personne et l'âge de début.
• Acné — les OP réduisent les androgènes donc le sébum ; certains progestatifs peuvent à l'inverse l'aggraver.

5. Les reflexes au comptoir

• Début le premier jour des règles ; sinon préservatif 7 jours ; ne pas dépasser J5.
• Vomissements dans les 4 heures : reprendre un comprimé.
• Oubli < 12 h (OP) : rien à faire. Oubli > 12 h : reprendre + préservatif 7 jours, enchaîner la plaquette si l'oubli touche les 7 dernières pilules.
• Rapport non protégé : contraception d'urgence le plus tôt possible (95 % dans les 12-24 h, jusqu'à 5 jours pour ulipristal/Ellaone).
• Inducteurs enzymatiques (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis) : surveiller et proposer une protection complémentaire.
• Signes d'alerte : jambe gonflée et douloureuse, essoufflement brutal, douleur thoracique, migraines inhabituelles, troubles de la vision → consultation immédiate.

Références bibliographiques du document source (extrait).

• Harlaut, A. (2020). La contraception hormonale régulière. Le Moniteur des Pharmacies.
• Harlaut, A. (2016). Oups… j'ai oublié ma pilule. Le Moniteur des Pharmacies.
• Harlaut, A. (2024). « J'ai besoin d'une contraception d'urgence. » Le Moniteur des Pharmacies.
• Julien, C. (2003). La pilule contraceptive. Le Moniteur des Pharmacies.
• Casey, F. E. (2023). Contraceptifs oraux. Édition Professionnelle du Manuel MSD.
• Poletti, B., & Nisand, I. (2012). Aspects pratiques de la contraception féminine à l'officine. Actualités Pharmaceutiques, n° 520.
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• Sharma, R., et al. (2020). Use of the birth control pill affects stress reactivity and brain structure and function. Hormones and Behavior, 124.
• Haute Autorité de Santé. (2012). Contratraceptifs oraux œstroprogestatifs : bon usage du médicament.
• ANSM. (2025). Contraception et risque de méningiome : nouvelles recommandations.